應備書件

※ 可郵寄或送件至本局申請
  1. 一、被保險人於申請門診或住院診療時,應向全民健康保險醫事服務機構提具下列書據證件:
    1. 勞工保險職業傷病門診單」或「勞工保險職業傷病住院申請書」。
      ※上開職災醫療書單應洽投保單位蓋章,如投保單位未依規定填發者,被保險人得逕至本局或各辦事處請領,經查明屬實後發給。
    2. 全民健康保險卡及國民身分證或其他足資證明身分之證件。
  2. 二、申請核退醫療費用時,應檢具下列書件:
    1. 勞工保險職業災害自墊醫療費用核退申請書
    2. 勞工保險職業傷病門診單或住院申請書(如上述核退申請書已由投保單位蓋章證明者可免附)。
      ※勞工保險職業傷病醫療書單請洽投保單位蓋章,惟被保險人於退保後一年內,符合勞工保險條例第20條規定得自行提出申請,或投保單位有歇業、解散、撤銷、廢止、受破產宣告或其他情事,未能蓋章者,得說明原因自行申請。
    3. 醫療費用收據正本及費用明細,其收據正本及費用明細如有遺失或供其他用途者,應檢附原出具之醫療機構加蓋印信註明與原正本相符字樣之影本
    4. 診斷書或證明文件,如為外文文件,應檢附中文翻譯本。
    5. 被保險人於勞工保險條例施行區域外遭遇職業傷病就診,應出具當次出入境證明文件影本或服務機關出具之證明。
    6. 申請核退大陸地區住院5日(含)以上之自墊醫療費用案件,其醫療證明文書(醫療費用收據正本、費用明細、診斷書或證明文件等)須經大陸地區之公證處公證,再持公證書正本向財團法人海峽交流基金會申請驗證,完成驗證之文書,始予採認。
    7. 因上、下班或公出途中發生事故,申請核退醫療費用者,應另填具「 上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書 」,並檢附駕駛人駕駛執照正背面影本。

 

最後更新日期:2018-11-25
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