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職災醫療給付簡介
 
 
 
一、 請領資格
 
  1. 被保險人於保險效力開始後,停止前發生職業傷病事故,並符合「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」規定,需門診或住院者。
  2. 被保險人在保險有效期間發生職業傷病事故,於保險效力停止後1年內需門診及住院者。
  3. 被保險人在保險有效期間發生職業傷病事故後,於依「被裁減資遣被保險人繼續參加勞工保險及保險給付辦法」及「職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法」規定參加勞工保險期間,需門診或住院者。
二、 給付標準
 
  1. 被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病,應向全民健康保險醫事服務機構申請診療,免繳交健保規定之部分負擔醫療費用,被保險人之保險醫療費用由本局支付。另享有住院期間30日內膳食費半數之補助,醫療費用支付標準準用全民健康保險有關規定辦理。
  2. 被保險人如在國外遭遇職業傷病並就診,回國申請核退醫療費用之支付標準:
    門診或住院診療費用,本局應依勞工保險條例及相關規定核實給付,但申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日起前一季全民健康保險給付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者,其超過部分不予給付。
三、 請領手續(可郵寄或送件至本局申請)
 
  1. 被保險人於申請門診或住院診療時,應向全民健康保險醫事服務機構提具下列書據證件:
    (1) 「勞工保險職業傷病門診單」或「勞工保險職業傷病住院申請書」。
    ※上開職災醫療書單應洽投保單位蓋章,如投保單位未依規定填發者,被保險人得逕至本局或各辦事處請領,經查明屬實後發給。
    (2) 全民健康保險卡及國民身分證或其他足資證明身分之證件。
  2. 申請核退醫療費用時,應檢具下列書件:
    (1) 勞工保險職業災害自墊醫療費用核退申請書
    (2) 勞工保險職業傷病門診單或住院申請書(如上述核退申請書已由投保單位蓋章證明者可免附)。
    ※勞工保險職業傷病醫療書單請洽投保單位蓋章,惟被保險人於退保後一年內,符合勞工保險條例第20條規定得自行提出申請,或投保單位有歇業、解散、撤銷、廢止、受破產宣告或其他情事,未能蓋章者,得說明原因自行申請。
    (3) 醫療費用收據正本及費用明細,其收據正本及費用明細如有遺失或供其他用途者,應檢附原出具之醫療機構加蓋印信註明與原正本相符字樣之影本。
    (4) 診斷書或證明文件,如為外文文件,應檢附中文翻譯本。
    (5) 被保險人於勞工保險條例施行區域外遭遇職業傷病就診,應出具當次出入境證明文件影本或服務機關出具之證明。
    (6)申請核退大陸地區住院5日(含)以上之自墊醫療費用案件,其醫療證明文書(醫療費用收據正本、費用明細、診斷書或證明文件等)須經大陸地區之公證處公證,再持公證書正本向財團法人海峽交流基金會申請驗證,完成驗證之文書,始予採認。
    (7) 因上、下班或公出途中發生事故,申請核退醫療費用者,應另填具「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」。
四、 注意事項
 
  1. 門診單1份單頁上、下聯,被保險人因同一職業傷病至同一全民健康保險醫事服務機構就診時,1份至多可使用6次。被保險人因同一職業傷病需至另一全民健康保險醫事服務機構就診時,投保單位應另行填發門診單。住院申請書1份單頁上、下聯,每次住院使用1份。
  2. 被保險人離職退保後,不得再使用門診單就診及住院申請書住院,但因於保險有效期間發生職業傷病,於保險效力停止後1年內因該職業傷病需門診及住院診療者,仍得使用門診單及住院申請書。
  3. 投保單位因欠繳保險費及滯納金,經本局核定暫行拒絕給付者,自暫行拒絕給付之日起,不得填發被保險人職業傷病門診單或住院申請書,但被保險人應繳部分之保險費已扣繳或繳納於投保單位者,不在此限。
  4. 被保險人遭遇職業災害或罹患職業病,其所屬投保單位未依規定發給職業傷病醫療書單者,得逕向本局請領,經查明屬實後發給。
  5. 投保單位填具之門診單或住院申請書,不合保險給付、醫療給付住院診療之規定,或虛偽不實或交非被保險人使用者,其診療費用應由投保單位負責償付。
  6. 申請核退醫療費用經審查手續完備者,本局於收到申請書之日起10個工作日內核定。
   
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更新日期 : 2015-02-10    瀏覽次數 : 160815 加入我的記事本