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※被保險人於111年4月30日(含當日)前遭遇職業傷病，如欲依勞工職業災害保險及保護法規定請領職災保險給付，請下載「勞工職業災害保險」給付申請書填寫使用。

一、為提供使用者有文書軟體選擇的權利，本網站附件下載文件置有ODF開放文件格式，建議您安裝免費開源軟體或以您慣用的軟體開啟文件。
二、如欲線上申辦各項給付，請使用自然人憑證登入「個人網路申報及查詢作業」進行申辦作業。

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項次	標題	主分類	次分類	細分類	業務單位
1	同意投保單位代為線上申辦勞保生育給付同意書	勞工保險	給付業務	生育給付	普通事故給付組
2	同意投保單位代為線上申辦勞保老年給付同意書	勞工保險	給付業務	老年給付	普通事故給付組
3	於戶政事務所辦理出生登記或死亡登記同時申請勞保生育給付或勞保家屬死亡給付通報勞保局服務委託書	勞工保險	給付業務	死亡給付	職業災害給付組
4	於戶政事務所辦理出生登記或死亡登記同時申請勞保生育給付或勞保家屬死亡給付通報勞保局服務委託書	勞工保險	給付業務	生育給付	普通事故給付組
5	傷病給付申請書	勞工保險	給付業務	傷病給付	普通事故給付組
6	同時請領勞保及國保老年年金給付申請書	勞工保險	給付業務	老年給付	普通事故給付組
7	勞工保險失能診斷書樣本	勞工保險	給付業務	失能給付	職業災害給付組
8	老年給付申請書	勞工保險	給付業務	老年給付	普通事故給付組
9	本人死亡給付申請書	勞工保險	給付業務	死亡給付	職業災害給付組
10	失能給付差額申請書	勞工保險	給付業務	失能給付	職業災害給付組
11	失能年金加發眷屬補助申請書	勞工保險	給付業務	失能給付	職業災害給付組
12	勞工保險失能給付申請書及給付收據	勞工保險	給付業務	失能給付	職業災害給付組
13	支出殯葬費用者請領本人死亡給付10個月喪葬津貼切結書（被保險人無遺屬）	勞工保險	給付業務	死亡給付	職業災害給付組
14	當序受益人請領被保險人本人死亡給付喪葬津貼切結書（申請書無切結書欄位者專用）	勞工保險	給付業務	死亡給付	職業災害給付組
15	請領勞保老年年金給付期間死亡之申請書件	勞工保險	給付業務	老年給付	普通事故給付組

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最後更新日期：2022-05-31

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