應備書件

被保險人請領失能給付時,應檢送下列書據證件(可郵寄或送件至本局申請):
  1. 一、勞工保險失能給付申請書及給付收據
    ※申請書依規定應洽投保單位蓋章,惟被保險人於退保後一年內診斷永久失能,得依勞工保險條例第20條第1項規定自行提出申請,或投保單位有歇業、解散、撤銷、廢止、受破產宣告或其他情事,未能蓋章者,得說明原因自行請領。
  1. 二、勞工保險失能診斷書(由被保險人洽請醫療院所診斷出具,並於出具後5日內逕寄本局,被保險人則檢送『勞工保險失能診斷書逕寄勞動部勞工保險局證明書』)。
    1. 眼、耳、咀嚼嚥下及言語機能、胸腹部臟器(機能失能)、脊柱畸形或運動失能、上下肢機能或皮膚失能者,其失能診斷書應由「衛生福利部醫院評鑑優等以上、醫院評鑑合格之醫學中心或區域醫院、醫院評鑑及教學醫院評鑑合格」之全民健康保險特約醫院出具。但澎湖縣、金門縣、連江縣等離島之被保險人申請失能給付時,不在此限。
    2. 精神失能者,應由精神科專科醫師診斷出具;神經失能者,應由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷出具;膀胱失能者,應由泌尿科專科醫師診斷出具。
    3. 其餘失能種類得由全民健康保險特約醫院或診所出具。
    4. 在本條例施行區域外失能者,得由原應診之醫院或診所出具。
  1. 三、 勞工保險失能年金加發眷屬補助申請書及給付收據(限請領年金給付且有符合加發眷屬補助條件之配偶或子女者填具)。
  1. 四、 經醫學檢查者,附檢查報告及相關影像圖片。
  1. 五、 上下班或公出途中發生事故失能者,須附勞工保險被保險人上下班(公出)途中發生事故而致傷害證明書及駕車者之駕照正背面影本。(上述空白表格亦可電洽本局 02-23961266轉分機3666綜合索表組或逕洽本局總局一樓服務台、本局各縣市辦事處索取。)
  1. 六、 被保險人欲申請職災失能給付,除上述申請書件外,為證明被保險人係屬職災造成之失能,應視不同職災事故檢具相關證明文件,例如:投保單位證明書、雇主證明書、目擊者之證明書、上下班(公出)途中發生事故證明書(本局製有表格)、警察局筆錄、出勤打卡紀錄、、、、等。

 

最後更新日期:2018-12-11
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